Infecciones más comunes del tracto genital superior: Enfermedad inflamatoria pélvica

Se consideran infecciones del tracto genital superior aquellas que afectan al útero (el cuello del útero o cérvix se considera en el límite), trompas de Falopio, y en los casos más graves a los ovarios.

Enfermedad inflamatoria pélvica

Se refiere al síndrome que tiene lugar cuando los microorganismos ascienden desde el cuello de útero (sin relación con la presencia de embarazo o cirugía) y afectan el endometrio (mucosa que recubre el interior del útero) produciendo endometritis, a las trompas de Falopio provocando salpingitis, ovarios (ooforitis) y a estructuras de las pelvis contiguas pudiendo llegar a producirse una peritonitis pélvica.

Es más frecuente en mujeres por debajo de los 35 años de edad; rara vez tiene lugar antes de la menarquia (primera menstruación) o después de la menopausia. Los factores de riesgo que se han relacionado son: promiscuidad, enfermedad inflamatoria pélvica previa, uso de dispositivos anticonceptivos intrauterinos DIU y abortos. En cuanto a los anticonceptivos la relación es variable según el método: los preservativos protegen, el DIU se ha descrito que aumenta ligeramente el riesgo y los anticonceptivos orales tienen un efecto poco claro.

Los microorganismos que con más frecuencia están implicados como causa de enfermedad inflamatoria pélvica son:

Neisseria gonorrhoeae (vulgarmente conocido como gonococo), es la causa más frecuente. Puede causar otras infecciones como poliartritis migratoria, endocarditis, infección del ano y uretritis (que puede ser asintomática). Es más fácil que la transmisión sea del hombre a la mujer que al contrario. Entre los factores de riesgo relacionados con esta infección se describen mujer joven, nivel socio- económico bajo y múltiples compañeros sexuales.

Chlamydia trachomatis. Infecta al 5% de las mujeres no embarazadas y la mitad de ellas no tendrán ninguna molestia y la apariencia del cuello del útero es normal. Los factores de riesgo  de la infección son similares a los vistos para Neisseria gonorrhoeae. Lo más frecuente es la infección del cuello del útero o cervicitis. Los hallazgos a la exploración son similares a los de la infección por Neisseria gonorrhoeae.

Aunque en el pasado se relacionaba Actinomyces con la enfermedad inflamatoria pélvica asociada con los DIU parece que esta relación no es tan clara. Si bien de un 4% a un 8% de las usuarias de DIU pueden tener microorganismos similares a Actinomyces su presencia no ha sido equiparada con actinomicosis pélvica ni se ha cuantificado con un riesgo posterior  de infección pélvica.

La paciente con enfermedad inflamatoria pélvica puede presentar dolor abdominal bajo, fiebre, leucorrea y/o sangrado uterino anormal. Con frecuencia las molestias aparecen durante o poco después de la menstruación. En la cervicitis puede aparecer un exudado vaginal mucopurulento amarillo-verdoso con células inflamatorias. En la salpingitis aguda el comienzo suele ser poco  después de la menstruación. El dolor abdominal bajo progresivamente se hace importante. Por lo general están afectadas las dos trompas. Pueden aparecer nauseas y vómitos. Es frecuente la presencia de fiebre, leucocitosis, exudado cervical mucopurulento, sangrado vaginal irregular y vaginosis bacteriana. Se puede desarrollar, como consecuencia de la extensión de la infección,  un cuadro de peritonitis. Si no se trata adecuadamente puede dar lugar a un cuadro de salpingitis crónica, con la formación de cicatrices en las trompas. Entre las secuelas se describe dolor abdominal crónico, irregularidades menstruales e infertilidad.

Las complicaciones son el desarrollo de un absceso tubo-ovárico (hasta en un 15%) y el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (cuadro de perihepatitis).

El diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica se basa en el cuadro clínico y la exploración física (la palpación del abdomen y de las estructuras afectadas es muy dolorosa) y en los estudios microbiológicos que permiten demostrar la presencia de Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis. En ocasiones, se recurre a otras pruebas como ecografías o toma de biopsias.

El objetivo del tratamiento es erradicar la infección y evitar la infertilidad y embarazos ectópicos posteriores. En función de la situación clínica y antecedentes de la paciente se ingresará en el hospital. Es fundamental el uso precoz de antimicrobianos, en cuanto se hayan tomado las muestras para cultivo microbiológico, por vía parenteral (intramuscular o vía intravenosa en el caso de que se haya ingresado). Es necesario tratar a las parejas. 

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